Почему возникает боль? Отвечает Владимир Демченко

Когда спину защемило так, что не разогнуться, единственное желание — избавиться от этого мучения. Кто‑то глотает анальгетики, кто‑то ползет за согревающей мазью, некоторые пытаются спастись чтением мантр или поясом из собачьей шерсти. Вы ведь тоже взяли эту книгу в руки, потому что боль в спине вам знакома. Согласитесь, в момент жуткого «прострела» нет желания размышлять: «А почему возникла эта боль?», «Какой она природы?», «О чем она говорит?» Все мысли будут лишь о том, как заставить ее исчезнуть. Вот и традиционная медицина нацелена на скорейшее избавление страдающего от болезненных ощущений. Пытка прекратилась — и человек способен мыслить, двигаться, и даже радуется жизни.

Самое интересное — одинаково сильная и сковывающая движения боль может иметь несколько разных причин возникновения. Можно выделить три основных: ноцицептивную, нейропатическую и психогенную.

Ноцицептивная боль — это обычная, нормальная боль, с которой мы сталкиваемся постоянно. Она возникает в ответ на повреждение тканей. Например, вы порезали палец — в зоне травмы возникает стимуляция болевых рецепторов, и информация о повреждении поступает в головной мозг. Что касается спины, то боль возникает в ответ на повреждение суставов (артропатический синдром) или скелетных мышц и фасций (миофасциальный болевой синдром).

Нейропатическая боль не отражает повреждение периферических тканей, а возникает из‑за повреждения нерва. Компрессионная радикулопатия связана с компрессией или растяжением корешков спинномозговых нервов поясничного отдела позвоночника. При поясничном стенозе сужается позвоночный канал, что приводит к сдавливанию расположенных в нем спинного мозга и нервных корешков. Послеоперационная люмбоишиалгия возникает из‑за сдавливания нерва спайками, может развиться вследствие воспаления нерва после хирургического вмешательства.

Также есть так называемая психогенная боль, которая не связана с реальными изменениями в тканях, но ощущается вполне себе обычный болью. К ней относятся боли при депрессии, ипохондрии, фибромиалгии, соматоформном болевом расстройстве.

К какому бы виду ни относилась боль, которую испытываете вы, она самая что ни на есть реальная, не правда ли? Но немного углубимся в механику болей. При ноцицептивной боли все начинается с повреждения тканей каким‑либо агентом, например, химическим веществом, сильным сдавлением или температурой. В ответ на это рецепторы в тканях активизируются, химический или физический стимул переходит в электрический, и электричество, как по проводам, идет по нерву. Далее эта информация поступает в задний рог спинного мозга. На данном уровне уже происходит первичная обработка, и это очень важная деталь. Здесь возникает первая защитная реакция. Если бы мы каждый раз, дотрагиваясь до чего‑то горячего, сначала осознавали боль, то сожгли бы себе руки напрочь. Но у нас работают древние рефлексы — включаются мышцы‑сгибатели, и мы отдергиваем руку от раскаленной ручки кастрюли.

На уровне спинного мозга реакция происходит задолго до того, как информация достигла нашей головы и там осозналась.

После такой первичной обработки сигналы о раздражении рецепторов поступают на другую сторону спинного мозга. Далее они поднимаются в ствол головного мозга — древний мозг, который в основном отвечает за всевозможные жизненные функции, эмоции, то есть не высшую нервную деятельность. И затем сигналы уже идут в кору головного мозга. Вот такой непростой путь совершают нервные импульсы, чтобы заставить нас крикнуть: «Ой!» — и схватиться за спину.

Самое интересное, что за день возникает более 100 потенциальных стимулов, которые могут нами ощущаться как боль. Это практически сигнализация, которая оповещает нас, что нужно лечиться, менять свое поведение, избегать каких‑то ситуаций, вызывающих активизацию болевых рецепторов. Но, если бы такая сигнализация работала по 100 раз в сутки, то у нас просто времени бы не осталось на нормальную жизнь. Кроме того, боль оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, особенно на кору больших полушарий. Высшая нервная деятельность немного затормаживается, и мы больше переключаемся на эмоции и инстинкты. Жизнь проходила бы мимо, если бы мы так функционировали по 100 раз на дню. Поэтому большую часть этих стимулов мы не чувствуем — они отфильтровываются нервной системой и не доходят до коры головного мозга. И здесь начинается самое интересное.

Для того, чтобы заглушить некоторые сигналы, наш организм использует четыре основных механизма. Первый — выработка нашим телом собственных внутренних обезболивающих. Условно их можно разделить на вещества, которые работают в очаге, то есть не дают проходить импульсам в головной мозг, и на вещества, которые блокируют обработку этих импульсов уже в голове. Кстати, фармкомпании при разработке обезболивающих стремятся создать их максимально похожими на вещества, которые синтезирует наш организм.

Второй механизм — это влияние коры головного мозга на ощущение боли с психологической стороны. Было проведено уже огромное количество исследований, и выявили следующие моменты. Первое, что на вас сильно влияет — это установка на боль.

Если вы считаете, что боль, которую вы испытываете или можете испытать, опасная, то она будет переживаться намного тяжелее, чем та боль, которая идет через ожидание облегчения.

Существует термин good pain, который обозначает боль, дарующую облегчение, когда человек понимает, что сейчас он немного потерпит, но потом ему станет лучше. Ее можно почувствовать, например, на тайском массаже — на мышцу нажимают, и вам вроде бы больно, но вы знаете, что сейчас мышцу прожмут, она расслабиться, и вам станет хорошо. И такой вид боли переносится намного проще.

Третий механизм — привлечение внимания к какому‑то конкретному болевому импульсу. Как мы уже выяснили, есть очень много импульсов‑претендентов на боль, но мало что до нас доходит именно в виде болевых ощущений. Однако если мы начнем концентрировать на наше внимание на конкретной зоне, то дадим им зеленый свет, чтобы они доходили до коры головного мозга и хорошо интерпретировались. К примеру, прямо сейчас вы ощущаете, как ваша футболка прилегает к телу, можете почувствовать, как она трет по коже. Но до того, как прочитали предыдущую строку, вы этого не замечали, потому что ощущение трения одежды — не очень важный стимул. На уровне подкорковых структур эта информация блокировалась, не проходила на уровень сознания, чтобы не мешать вам читать эту книгу. А теперь сосредоточьтесь на своем дыхании. Заметили? Вы словно не дышали до этого, не чувствовали, как делали вдохи и выдохи, не ощущали работу мышц, движения груди и живота. Эти импульсы также блокируются, потому что можно сойти с ума, если постоянно осознавать процесс дыхания. Но стоит только обратить внимание, и...

Концентрация внимания дает многократное усиление тех импульсов, на которых мы сфокусированы.

Поэтому когда человек узнает, что МРТ спины показало грыжу, он тут же начинает ее чувствовать, потому что поток внимания к этой зоне увеличивается, и все мельчайшие ощущения усиливаются и интерпретируются головным мозгом как болевые.

Четвертый механизм находится на стыке между психологией и теми обезболивающими, которые мы вырабатываем сами для себя. К примеру, сильный стресс может погрузить вас в депрессию, а она, в свою очередь, будет угнетать выработку эндорфинов — веществ, которые ответственны не только за хорошее настроение, но и за обезболивание. Это приведет к снижению так называемого болевого порога. Данный термин означает уровень прохождения в кору головного мозга импульсов, которые затем интерпретируются как болевые. При высоком болевом пороге до коры головного мозга добирается меньше таких импульсов, при низком — больше.

При выраженной депрессии болевой порог снижается, и человек испытывает боль намного чаще.

Когда пациент мне говорит: «Доктор у меня все заболело, и шея отваливается, и поясницу ломит», то первая мысль, которая мне приходит в голову — проанализировать уровень болевого порога. Очень часто состояние, когда у человека внезапно обострились все старые болячки и появились еще и новые, связано именно с такой ситуацией.

Еще один интересный момент: во время выраженного стресса у человека выделяется нейромедиатор норадреналин — предшественник адреналина. Он также имеет обезболивающий эффект — в опасных ситуациях нашему телу не до боли, нужно действовать срочно, а не скрючиваться от болевых ощущений. Но на фоне сильного стресса может возникнуть депрессия, которая снижает уровень эндорфинов. И что происходит? Человек не чувствует боль, потому что его обезболивает норадреналин, но количество «хорошего» обезболивающего — эндорфинов — постепенно снижается из‑за депрессии. Когда стрессовая ситуация проходит, уровни адреналина и норадреналина возвращаются к норме, а вот эндорфины по‑прежнему остаются «ниже плинтуса» — именно в этот момент начинает развиваться глобальный болевой синдром. Поэтому так часто можно услышать от пациентов: «У меня были проблемы на работе, я поссорился с женой, улаживал кризисную ситуацию, не спал, не ел и у меня ничего не болело. Но стоило мне решить все проблемы — я стал буквально разваливаться».

В таких случаях лечение в первую очередь заключается в восстановлении нормального уровня эндорфинов, и только потом можно переходить к мануальной терапии, массажам или обезболивающим методам другого характера. Если это вообще потребуется.

Самым ярким примером демонстрации снижения болевого порога может являться «ломка» у героиновых наркоманов. Наверняка вы слышали о том, что если героинщики перестают употреблять наркотики, у них возникают страшные боли, вследствие которых они даже могут умереть от болевого шока. Так происходит потому, что героин стимулирует обезболивающие рецепторы в головном мозге, а когда такая стимуляция происходит слишком часто, то рецепторы перестают работать нормально. Это похоже на ситуацию, когда вы регулярно едите пересоленную пищу, и со временем она будет восприниматься вами как нормальная или даже малосоленая. Но стоит хотя бы на пару недель отказаться от соли совсем, и ваша прежняя норма будет казаться вам чрезмерной. Вот и у героиновых наркоманов при длительном употреблении веществ, которые стимулируют рецепторы обезболивания, организм перестает подавлять болевые импульсы. Поэтому то, что человек испытывает во время «ломки», — это фактически те самые 100 с лишним импульсов, которые потенциально могли бы не быть болезненными ощущениями, но каждый из них вследствие резкого снижения болевого порога достигает коры головного мозга, где интерпретируется как сильная боль.

Это, конечно, крайности, но и боли в спине могут стать настоящей «ломкой».

Хотя сама по себе боль — это великолепный, интересный и суперполезный феномен. Существует крайне редкая болезнь, она вызывается мутацией гена SCN9A и приводит к полной врожденной нечувствительности к боли. Казалось бы, как круто иметь такое заболевание: ни тебе мучений от разболевшегося зуба, ни страха обжечься или пораниться! На самом деле люди с данной болезнью живут очень мало, так как боль является крайне важным защитным механизмом. Она заставляет нас избегать возможных повреждений тела и принуждает оберегать травмированные зоны, чтобы они спокойно зажили. Человек с врожденной нечувствительностью к боли может вместе с ужином съесть свою щеку, почесать глаз до травмы, приводящей к слепоте, или не заметить, что встал слишком близко к костру и медленно поджаривается.

Но и у здоровых людей боли по сути нет. Есть воздействие на разные виды рецепторов: термочувствительные, зрительные, звуковые, отвечающие на давление или растяжение. Бывало ли с вами такое, что резкий громкий звук больно «резал по ушам» или глаза ощущали боль от яркой вспышки света? Случайно дотронувшись до раскаленной плиты, что вы почувствуете — боль или то, что плита горячая? Так происходит потому, что сверхстимул на любой из типов рецепторов воспринимается организмом как опасность для структур тела, и мозг интерпретирует этот сигнал как боль.

Вошедшая в практику врачей гипнотерапия — еще одно подтверждение «иллюзорности» боли. Сейчас даже стоматологов обучают вводить людей в легкий транс, чтобы лечить им зубы без анестезии. Сверлят зубы, и человек не чувствует боль, потому что ему сделали внушение, что ее попросту нет. Внучке Милтона Эриксона, основателя эриксоновского гипноза, делали полостную операцию без обезболивания под гипнозом, в который она сама себя ввела. Еще один сильный пример — метод Хосе Сильва. Этот человек, называющий себя парапсихологом, разработал метод самогипноза, где пациент в трансе визуализирует проблему и затем представляет, как побеждает ее. В Америке врачи подали на него в суд за незаконную врачебную деятельность, потому что этот подход очень помогал людям.

Все решает наш мозг! Вы слышали про мазохистов? Все смеются — слышали, но толком не знают, что это такое. Истинный мазохизм — болезнь головного мозга, при которой на фоне полового возбуждения болевые импульсы (например, когда человека бьют плеткой, колят, щиплют и т. п.) интерпретируются корой не как боль, а как ощущение, похожее на эйфорическое удовольствие. Но если вы просто подойдете к мазохисту и ударите его хлыстом, ему такое не понравится, так как приятные ощущения от сверхстимуляции возникают только на фоне полового возбуждения — вот такая проблема обработки импульсов в головном мозге.

Нарушение обработки импульсов приводит и к появлению хронических болей в спине, которые не обоснованы клиническими данными.

Любая боль, которая длится больше шести месяцев, приводит к центральной сенситизации — повышению возбудимости сенсорных нейронов в центральной нервной системе, при которой обычные по интенсивности стимулы начинают восприниматься как болевые.

Это связано с переживаниями человека по поводу его боли, страхами спровоцировать или усилить боль. Подобные эмоциональные всплески увеличивают прохождение импульсов к коре головного мозга, в результате чего при постоянной стимуляции определенной зоны появляется очаг раздражения. Возникает так называемая центральная боль: у человека уже давно все зажило в спине или шее, а ему все равно больно. Таких пациентов у меня достаточно много, они чувствуют постоянную боль в спине на протяжении пяти и более лет, при этом не имея органической причины этих мучений — просто у них есть возбужденный участок в головном мозге. Поэтому на сцену выходят психологи, космоэнергеты, заклинатели, шаманы — все, кто может «давить на мозги». Кстати, если человек с центральной сенситизацией поверит в таблетку, то метод плацебо будет работать для него великолепно.

Самое сильное плацебо на свете — операция.

В США людям, которые страдают от центральной боли и плохо поддаются внушениям, делают разрез на коже. Если человек верит в операцию, ему говорят: «Мы тебе отрезали все! Теперь болеть не будет!»

И не врут! Ведь данный пациент уже убежден в том, что операция точно помогает всем, а значит поможет и ему.

Вера в то, что лечение поможет, или в то, что навредит — серьезная штука. Мой отец, мануальный терапевт, сказал мне: «Если человек боится, ни в коем случае нельзя его хрустеть. Это четкое противопоказание! Точно будет плохо!». Когда я сам выучился на мануального терапевта, с годами практики я тоже пришел к пониманию: если человек против, то лучше не надо. А если человек говорит: «Давай хрустнем!» — точно надо хрустнуть.

Хорошая иллюстрация: для исследования взяли две группы людей с хронической болью в грудном отделе позвоночника. Одна группа любила мануальные манипуляции и была убеждена — если сделать «хрусть», то станет лучше. Вторая же группа с настороженностью относилась к мануальной терапии и не верила, что это помогает. С обеими группами работал мануальный терапевт. Он выкладывал каждого пациента в позицию, изображал, что делает резкий толчок и нажимал на кликер, который имитировал звук хруста позвонка.

Исследование показало, что в группе любителей мануальной терапии все пациенты отметили снижение боли и улучшение объема движений; в группе, которая не верила в возможности мануальной терапии, 2/3 пациентов не заметили никаких изменений, а 1/3 — пожаловались на ухудшение состояния. Вот вам отличный пример, насколько все зависит от обработки сигналов и как сильно наш мозг влияет на восприятие нами боли.

Именно поэтому в официальных рекомендациях министерства здравоохранения США врачам не рекомендовано обсуждать с пациентами детали состояния межпозвонковых грыж. Нельзя говорить страдающему от боли человеку: «Здесь у вас порвалось, вытекло и давит вам на нерв. Остеохондроз, грыжи, все плохо». Это приведет к реальному ухудшению его состояния, ведь, как вы уже знаете, депрессивные настроения приведут к снижению эндорфинов, а это в свою очередь вызовет усиление боли.

Совсем другое дело, если врач скажет: «У вас крепкий позвоночник! Грыжи зарастут! Это все ерунда! Кариес, седые волосы и грыжи есть у всех!» И человек почувствует уверенность в излечении: «Да‑да! А мне уже легче!»

Подытоживая: наше восприятие боли, ее наличие, интенсивность и длительность зависит от того, как ее нам транслирует головной мозг. И это одна из причин, почему боли в спине так тяжело в своей массе поддаются лечению. Чтобы его назначить, врачам необходимо поставить диагноз, и вот здесь начинается темный лес неврологии.